К вопросу о применении гипертонического раствора Nacl при некоторых послеоперационных осложнениях.

(Из Госпит. Хирург. Клиники Одесск. Госуд. Мед. И-та, завед. проф. Н. А. Щеголев и Хирург. секции Научно-Исследов. Кафедры Экспер. и Клинич. Медицины завед. - проф. В. Л. Покотило).

Предварительное сообщение.

Новая хирургия 1929

Оглавление:

На ряду с усовершенствованием хирургической техники не меньшее значение для хирурга приобретает развитие всевозможных профилактических и терапевтических методов, повышающих способность больного переносить наносимую операцией травму. Актуальным является в этом отношении вопрос об овладении методом борьбы с послеоперационным осложнениями.

Послеоперационные осложнения, что делать?

Врач не всегда в состоянии облегчить страдания больного теми средствами, которые имеются в его распоряжении. Это обстоятельство побуждает к исканию все новых путей для борьбы с теми явлениями, которые наблюдаются в результате оперативного вмешательства. Сравнительно недавно появившаяся в «Presse Medicale» (1928 г. № 2) статья Gosset, Binet и Petit-Dutaillis о применении гипертонического раствора NaCl при ileus'e вызвало с нашей стороны попытку воздействовать концентрированным раствором соли на отдельные симптомы, причиняющие беспокойство б-ным после операции.

Не может быть и речи о каком-нибудь универсальном средстве, которое бы устранило все послеоперационные осложнения. Само собой разумеется, что борьба с осложнениями, обусловленными внесением инфекции, потерей крови, большой травмой и т. д., лежит совсем в другой плоскости. По некоторым причинам, о которых будет сказано ниже, мы остановили свое внимание пока лишь на двух осложнениях: послеоперационной рвоте и послеоперационной непроходимости.

Почему появляется рвота после операции?

Происхождение послеоперационной рвоты не вполне выяснено. Одни авторы считают, что она является результатом раздражения рвотного центра, другие связывают ее с понижением кровяного давления, наступающим до и после наркоза, третьи считают ее следствием нарушения нормального течения окислительных процессов. Некоторые полагают, что рвота является результатом раздражения слизистой оболочки желудка слюной, насыщенной анестезирующим веществом. Что касается осложнений, имеющих отношение непосредственно к оперативному вмешательству, то приходится отметить главным образом те, которые встречаются после вмешательств в брюшной полости. Мы остановимся на осложнениях под общим названием послеоперационной непроходимости.

Вздутие живота и непроходимость кишечника.

Осложнение это выражается прежде всего вздутием живота и задержкой газов. В легких случаях дело может этим ограничиться. В случаях, более далеко зашедших, к этому могут присоединиться отрыжка, икота, диффузные боли по всему животу, учащение пульса, повышение t°, другими словами, полная картина кишечной непроходимости и начинающегося перитонита. Во многих случаях, однако, несмотря на резкую клиническую картину и даже повышение то, перитонита как такового, может и не быть, и дело ограничивается исключительно парезом кишок.

Целый ряд авторов выдвигает различные теории происхождения этих осложнений. Козырев, на основании своих экспериментальных и клинических наблюдений, приводит несколько теорий; теория индивидуальной реакции организма (теория иммунитета), теория обезвоживания, бактериальная теория, анемическая, рефлекторная и, наконец, теория аутоинтоксикации. Фишер, Корганова и др. считают причиной послеоперационных осложнений нарушение коллоидального состояния тканей, выражающееся в повышении кислотности. Из старых авторов-Цеге-фон-Мантейфель говорит, что подобная клиническая картина может вызываться недостаточной очисткой кишечника, вследствие чего наступает тяжелая кишечная интоксикация. Были указания на то, что эту форму вызывает общая анестезия, но многочисленные операции произведенные под местной анестезией, дают также резкий метеоризм.

Мы видим, что в числе причин, указанных различными авторами для одного и другого осложнения, упоминаются интоксикация и обезвоживание организма. Хочется связать эти оба процесса, т.е. искать источника интоксикации в обезвоживании.

Какие варианты лечения?

Что касается применяющихся до сих пор способов борьбы с вышеупомянутыми осложнениями, то они не всегда давали благоприятные результаты. Газоотводные трубки, тепло, капельные клизмы и другие специфические средства при метеоризме очень часто не дают эффекта также как и средства борьбы со рвотой: 5% раствора алипина, цианистая кислота (маленькие дозы), вдыхание кислорода, проглатывание кусочков льда и др.

Ободряющие результаты мы в Госп. Хирург. Клинике получили от применения гипертонического раствора NaCl. Кравков и др. фармакологи считают, что концентрированный раствор поваренной соли способствует организму в деле освобождения его от ядовитых веществ, от вредных продуктов общего обмена, что бывает, например, при заболеваниях почек, при острых отравлениях. Фишер считает, что при введении гипертонического раствора непосредственно в вены или в подкожную клетчатку наблюдается не только усиление диуреза, повышение выделения продуктов обмена (в особенности азотистого), но и усиление потребления кислорода. Экспериментальным путем было доказано: если влить в вену концентрированный раствор хлористого натра и раствор соляной кислоты такой концентрации, которая в чистом виде способна вызвать самый острый нефрит, то никакого нефрита не получится. Появляется лишь слабая альбуминурия, но не видно ни цилиндров, ни эритроцитов, нет ни гемоглобинурии, ни уменьшения мочеотделения, ни общего отека. Уменьшение потребления соли или усиление потребления воды, бедной солями, способствует накоплению или образованию в организме кислоты. Не вдаваясь в химизм процесса, на основании данных различных авторов следует указать, что концентрированный раствор NaCl, понижая количество водородных ионов B тканях, противодействует вредному влиянию, которое кислоты оказывают на коллоиды клетки.

Что касается дозировки и техники применения концентрированного раствора NaCІ, то в литературе мы имеем следующие указания: одни авторы предлагают руководствоваться таким соотношением, чтобы на кило веса приходилось 1,0, что соответствует в течение суток при среднем весе человека 70,0 NaCI. Подкожно применяется 3% раствор, внутривенно 5-10%. Некоторые авторы применяют 30%. Надо вводить мед ленно, не меньше 30-40 см. зараз, что легко переносится нормальным субъектом. Другие авторы рекомендуют применять 1 литр физиологического раствора под кожу и 100 см. 2% NaCl внутривенно, 5 инъекциями по 20 см.- правильными промежутками в течение суток. Gosset и Binet вводили 10 см. 10% раствора NaCl с профилактической целью, после чего наблюдали гладкое послеоперационное течение. Важно производить вливание в течение 48 часов после операции, и именно тогда, когда клиническая картина послеоперационных осложнений ясно выражена. Смертельными дозами для животных являются 2,5-3,7 NaCl на кило веса (Кравков). Для человека смертельная доза составляет 100-200,0 NaCl на тощий желудок. Следует брать исключительно химически чистые соли и свежеприготовленную дестиллированную воду.

На нашем материале в значительном большинстве случаев (24) мы применили внутривенное впрыскивание г. р. по 10 см.³ 10% однократно и повторно. В 5 случаях подкожное в количестве от 30 до 50 см. 3%, и, наконец, в 2 случаях, где пришлось применить повторное введение г. р. в первый раз внутривенно, а во второй подкожно. Вообще говоря, следует предпочитать внутривенное вливание г. р., на что указывает применение этого метода в большинстве наших случаев, к подкожному же введению приходилось прибегать в случаях неяркой выраженности подкожных вен, во избежание венесекции, нежелательной в первые дни после перенесенного больным оперативного вмешательства. Нужно отметить, что кг. р. мы в большинстве случаев прибегали лишь тогда, когда все остальные средства (газоотводная трубка, тепло, капельная клизма) не помогали.

Что касается вообще результатов применения г. р. на материале Г. Х. К. (31 случай) 1), то нижеприведенные таблицы наглядно их рисуют.

Наши случаи мы распределили по полу возрасту, диагнозу, обезболиванию, характеру оперативного вмешательства, характеру осложнений, времени введения г. р., характеру эффекта и времени его появления. Не имея возможности остановиться на всех случаях, я обращу внимание лишь на некоторые из них. Так, например, в 1 случае мужч. 27 л., оперированного по поводу аппендицита, под эфир.-хлороформ, наркозом с последующим осложнением в виде послеоперационной непроходимости, примененная газоотводная трубка не дала эффекта. Г. р. был введен через двое суток, при чем через 30 минут получился положительный эффект. В другом случае мужч. 32 л. по поводу перигастрита была сделана операция разъединения спаек желудка с желчным пузырем и Г.-Э. под эфир.- хлор. наркозом, при чем на другой день наблюдались в качестве осложнения метеоризм и рвота. Введенная в первое время газоотводная трубка, капельная клизма никакого эффекта не дали. По истечении 2 суток при нараставших явлениях послеоперац. непроходимости (усил, метеоризм, боли, тошноты и рвоты) был введен г. р., после чего через 30 минут получили частичный эффект; на другой день для усиления эффекта был введен повторно 10 см. 8 10% №а СІ, после чего через 20 минут наступил полный эффект отхождение газов, уменьшение болей и в дальнейшем прекращение рвоты. В третьем женщ. 35 л., у которой была удалена грудная железа по поводу рака, под эфир.-хлор. наркозом, после операции наблюдалась сильнейшая рвота; введенный через 1 сутки г. р. дал положительный эффект: уже через 20 минут после введения: прекратилась рвота и тошнотное состояние, которые в дальнейшем не повторялись. Подобного же характера действие обнаружилось при применении раствора NaCl в остальных случаях. Следует лишь указать на 3 случая, где результаты можно считать сомнительными. В 1-м случае речь идет о женщ. 24 л., опериров. по поводу аппендицита, у которой развились послеоперационная непроходимость и рвота. Применение г. р. не оказало действия. Нужно отметить, что больная ярко выраженная истеричка. Во 2-м случае женщ. 24 л., которой была сделана аппендэктомия; введенный через двое суток после операции г. р., ввиду развившейся послеоперационной непроходимости, оказал лишь частичный эффект; аналогичный эффект получился и в третьем случае.

Таким образом мы видим, что на 31 случае г. р. был успешно применен в 28 случаях. Положительный эффект выразился в исчезновении общего тяжелого состояния больного, улучшении отхождения газов и связанных с метеоризмом болей, а также прекращении рвоты. В случаях внутривенного введения г. р. эффект сказывался через 20-45 минут после введения раствора, при чем наибольшее количество положительных эффектов получалось через 30 мин, после введения. В случаях же подкожного введения г. р. большей частью (5 случаев) эффект наступал через 45- 60 мин. Как мы видим из таблиц, в большинстве случаев вводить г. р. приходилось через двое суток после операции, ибо обычно в этот период времени клиническая картина послеоперационных осложнений выражалась наиболее ясно. Следующими по порядку идут случаи, когда раствор применялся через сутки (6 случ.), далее 2 случая - через трое суток, 2 случая через 4 дня, 1 случай свыше 4 суток. В 7 случаях г. р. был применен повторно (по 1 разу в 6 сл., по 2 раза в 1 случае), из них в 4 случаях через сутки, в 1 через 18 час., в 1 через 6 часов и наконец, в 1 случае через 16 час. и 6 час. Нужно отметить, что к повторному введению мы прибегали тогда, когда после первичного введения успех был неполный. Наиболее частым осложнением фигурирует у нас послеоперационная непроходимость - 23 случая, из них в сочетании со рвотой 4 случая. В нашей таблице мы указали характер обезболивания и характер оперативного вмешательства, считая, что осложнения, их характер и эффект действия средств, в данном случае г. р., зависят от этих двух Факторов. Как видно из нашей таблицы, во всех случаях был применен общий наркоз; в 19 случаях смешанный (эфир.-хлороформ.), в 4 случаях хлороформ, в 8 случаях эфир. Что касается характера оперативного вмешательства, то мы считали наиболее целесообразным сгруппировать по принципу вмешательств и невмешательств в брюшной полости. Понятно, что мы имели наибольшее количество случаев с вмешательством в брюшной полости (27 случ.); 3 случая относятся к оперативному вмешательству вне брюшной полости и, наконец, 1 случай бедренной грыжи. Хотя мы нигде в литературе не встречали какого-либо указания на зависимость между характером послеоперационных осложнений, эффектом действий г. р. и возрастом, тем не менее мы графу о возрасте включили. Из нее видно, что большинство осложнений приходится на средний возраст 20-40 лет (17 случаев). Что касается пола, то хотя он особенной роли не играет. все же графу о нем для полноты картины приводим: больше всего фигурирует женский пол (23 случ.); это объясняется может быть тем, что в данный промежуток времени в Госп. Хир. Клинике преобладали женщины.

Заключение.

В заключение мы позволим себе сделать следующие выводы.

1) Хотя количество случаев, в которых был применен г. р. сравнительно невелико, тем не менее положительный эффект, который мы получили, позволяет нам рекомендовать применение при некоторых послеоперационных осложнениях (рвота, непроходимость, явления раздражения брюшины) внутривенное или подкожное вливание г. р. NaCl.

2) Наилучшее действие г. р. оказывает, будучи введен в первые 48 час, после операции при ясно-выраженной клинической картине осложнений. Однако, нельзя отрицать успешного действия г. р. и по истечении более позднего времени.

3) В случае получения неполного эффекта можно рекомендовать повторное введение г. р. с промежутком от 6-24 час., после чего шансы на полный успех увеличиваются.

4) Предпочтительно внутривенное введение г. р. в количестве 10 см³. 10%; к подкожному же в ведению приходится прибегать в случаях неясной выраженности подкожных вен в количестве 30-40 см.³ 3% раствора.

5) При введении г. р. внутривенно в количестве 10 см.³ 10% в положительных случаях эффект наступает через 20-45 мин.; при подкожном же введении - эффект наступает через 30-60 мин.

6) Успешное действие г. р. при некоторых послеоперационных осложнениях, обусловленное, по одним авторам, антитоксическими свойствами, по другим авторам, способностью в восстановлению нарушенного коллоидального состояния тканей, открывает перспективы к разработке вопроса о применении г. р. при целом ряде интоксикационных процессов (на что имеется уже указание, как напр., при нефрите).

7) Случай Gosset и Binet, Фишера применения г. р. с профилактической целью (предупреждения послеоперационных осложнений) дают повод к разработке вопроса в этом направлении.

Заканчивая наше сообщение мы хотели бы, чтобы данные нашей работы послужили толчком к распространению этого метода борьбы с некоторыми послеоперационными осложнениями, а также, может быть, побудили к разработке намеченных нами перспектив. Самое главное же к более детальному выяснению био-физико-химического действия концентрированного раствора Na СІ, в достаточной степени еще не изученного.

Считаю своим приятным долгом выразить благодарность завед. Госп. Хир. Клин. ОМИ проф. Н. А. Щеголеву за предоставленную тему, завед. Хирург. секцией Научно-исследовательской кафедры клинической и экспериментальной медицины проф. В. Л. Покотило за ценные указания и д-ру М. Л. Эпштейну за некоторые указания технического характера во время исполнения работы.

Литература.

1. Gosset. Binet. Petit-Dutaillis.-De la valeur du Литература. chlorure de sodium employe en solution hypertonique et a haute dose comme moyen curatif ou preventif de i'intoxication dans les occlusion du tube digestif. Presse Med. 1928. No 2.

2. By Glover. Copher. Barney Brooks. Intestinal obstruction an experimental study of the therapeutic value of the administration of sodium chloride. Ann. of surg.. 1923. V. L. XX, VIII.

3. Coleman. - Употребление гипертонического солевого раствора при острой кишечной непроходимости. J. Am. Med. Ass. 1927. L. ХХХІІІ, 1060. Реф. Нов. - Х. Ар. 1928. No 56

4. Scholefild. Всасывание токсина из пораженной кишечной петли при острой кишечной непроходимости и методы лечения ее. Guys Hosp. Rep 1927. L. XXVII. 150. Реф. Нов. Х. Ар. 1928 No 56.

5. Корхов-к этиологии, диагностике и клинике спастического ileusa. Сборник посв. Тринклеру. 1925 г.

6. Козырев. - Экспериментальные данные к вопросу о причинах смерти при кишечной непроходимости. В. Хир. и Погр. Обл. 1927. Т XI.

7 Генкин и Колоднер. -О послеоперационной ацетонурии. Новая Хир. 1926 г. т. II.

8. Корганова.-о послеоперационном ацидозе. Нов. Х. Ар. 1924 г. т. V, кн. 1.

9. Скворцов. - Ацидоз и алкалоз в медицине. 1928 г.

10. Березов. - Послеоперационный ацидоз, его профилактика и лечение инсулином. Ученые зап. Сарат. Унив. 1927 г. т. VI.

11. Штарк.-К вопросу о местном ацидозе. Новая Хир. 1927, т. IV.

12. Фишер.- Отек. 1913 г. ч. І.

13. Фишер. Нефрит. 1914 г. ч. 11.

14. Schade. - Физическая химия. 1925 г. ч. 1.

15. Дитер и х с. - Послеоперационный период. 1924 г.

16. Крав- ко в.-Фармакология. 1928 г.

17. Franz Müller. Фармакология. 1921.

18. Meyer и Gottlieb.- Экспериментальная фармакология.